Профилактика атрофии мышц у лежачих больных: доступные упражнения

Мышцы теряют силу быстро. Исследования с участием здоровых пожилых людей показывают, что после 7-10 дней постельного режима масса мышц ног снижается примерно на 10%, а сила разгибателей колена падает еще сильнее. У человека, который уже болен, ослаблен и плохо питается, процесс идет быстрее. Восстановить утраченное сложнее, чем сохранить, поэтому даже минимальная активность важна с первых дней. Ниже — что происходит с телом при неподвижности, кому и когда упражнения противопоказаны, какой комплекс подходит лежачему человеку на каждом этапе, как использовать тренажеры и когда без специалиста по ЛФК не обойтись. Любые упражнения согласуйте с лечащим врачом: при некоторых состояниях движения ограничены, и принцип «чем больше, тем лучше» здесь не работает.

Почему важна даже минимальная активность

Неподвижность запускает цепочку изменений, и мышечная слабость — лишь одно из звеньев.

• Мышцы. Без нагрузки они уменьшаются в объеме и теряют силу; сильнее всего страдают мышцы ног и спины, которые нужны для вставания и ходьбы.
• Суставы. Без движения связки и суставные капсулы укорачиваются, формируются контрактуры, то есть ограничения подвижности, при которых сустав не выпрямляется или не сгибается полностью. Типичный пример — «падающая стопа», когда стопа фиксируется в положении «на носок».
• Кровообращение. Застой крови в ногах повышает риск образования тромбов.
• Кожа. Постоянное давление на одни и те же участки ведет к пролежням.
• Дыхание. При поверхностном дыхании лежа повышается риск застоя в легких и воспаления.
• Кишечник. Малоподвижность способствует запорам.
• Эмоциональное состояние. Любая активность — шаг к самостоятельности, а полная пассивность усиливает апатию и снижает мотивацию восстанавливаться.

Цель упражнений — не нарастить мышцы, а замедлить потерю, сохранить подвижность суставов и подготовить человека к вставанию и ходьбе, когда врач это разрешит.

Прежде чем начинать: кому упражнения противопоказаны

Перед началом нужен ответ врача на один вопрос: что именно можно делать этому человеку. Без согласования нельзя начинать упражнения в следующих случаях.

Ситуация	Почему нельзя начинать без врача
Отек, боль, покраснение или уплотнение в одной ноге (особенно в голени)	Возможен тромбоз глубоких вен: движение может сместить тромб
Недавний перелом или операция	Есть ограничения по объему движений и нагрузке
Острый период инсульта или инфаркта	Нагрузка определяется врачом и реабилитологом
Температура, выраженная слабость, одышка в покое	Организм не справляется даже с минимальной нагрузкой
Нестабильные давление или пульс	Движение может вызвать резкое ухудшение
Сильная боль в суставе или мышце	Боль — сигнал остановиться и выяснить причину
Остеопороз и склонность к переломам	Нужна щадящая техника без усилия на сустав

Если хотя бы один пункт про вашего близкого, сначала обсудите упражнения с врачом. Научиться технике пассивных упражнений проще всего у инструктора по ЛФК или реабилитолога: достаточно одного-двух занятий, чтобы избежать типичных ошибок.

Положение тела: профилактика контрактур без упражнений

Часть профилактики обходится без движений и строится на правильном положении тела в кровати.

• Стопы под прямым углом. Подложите упор или подушку к подошвам, чтобы стопа не «заваливалась» вниз. Это один из самых простых способов предотвратить падающую стопу.
• Руки. Не оставляйте кисти сжатыми в кулак. Мягкий валик или свернутое полотенце в ладони помогает сохранить положение пальцев.
• Пятки не должны давить на матрас. Подушка под голенями приподнимает пятки, но колени остаются слегка согнутыми.
• Смена положения каждые 2-3 часа, включая ночь: это защищает и от пролежней, и от контрактур.
• Не держите человека долго в одной позе, даже если она кажется удобной.

Для создания нужных положений удобна кровать с регулировкой изголовья и ножной секции: например,медицинские кровати позволяют приподнять изголовье для сидя или кормления и поддерживать ноги. Критерии выбора описаны вруководстве по медицинским кроватям.

Пассивная гимнастика: базовый комплекс

Пассивные упражнения выполняет ухаживающий: он сам сгибает и разгибает руки и ноги человека, который не может двигаться самостоятельно. Если человек может хотя бы немного помогать, упражнение становится активно-пассивным, и это предпочтительнее: пусть он делает то, что может, а вы помогаете с остальным.

Общие правила.

• Начинайте с разрешения врача и после первичного обучения у специалиста.
• Двигайтесь медленно и плавно, без рывков, в пределах, где нет боли. Доводить сустав до предела силой нельзя.
• Одной рукой поддерживайте конечность выше сустава, другой ниже: так нагрузка на сустав меньше.
• Выполняйте комплекс 1-2 раза в день по 10-20 минут; при усталости сократите количество повторений.
• Следите за выражением лица и спрашивайте о боли, если человек может говорить.
• При повышенном мышечном тонусе (спастичности), например после инсульта, резкие движения усиливают его; выполняйте упражнения медленно и уточните технику у реабилитолога.
• Прекратите упражнения, если появились боль, головокружение, одышка, бледность или другое ухудшение.

Упражнение	Как выполнять	Ориентир по повторам
Дыхание	Попросить сделать медленный вдох через нос и выдох через рот; ладонь можно положить на живот	5-6 раз, несколько раз в день
«Педали» для стоп	Сгибать и разгибать стопы на себя и от себя	10 раз каждой
Круги стопами	Вращать стопу в голеностопном суставе в обе стороны	По 5-8 раз
Сгибание ноги	Поддерживая ногу под коленом и пяткой, согнуть колено, скользя пяткой по постели, затем выпрямить	5-8 раз каждой ногой
Отведение ноги	Медленно отвести выпрямленную ногу в сторону и вернуть	5-8 раз каждой ногой
Подъем руки	Поддерживая руку под локтем и запястьем, поднять вверх над головой и опустить; не тянуть за плечо	5-8 раз каждой рукой
Сгибание руки	Согнуть и разогнуть руку в локтевом суставе	8-10 раз каждой
Сжатие кисти	Вложить в ладонь мягкий мяч или свернутое полотенце и попросить сжать	10 раз каждой рукой
Движения пальцами	Сгибать и разгибать каждый палец по очереди	5 раз на каждый палец
Повороты головы	Медленно поворачивать голову вправо и влево	5 раз в каждую сторону

Если одна сторона тела парализована, плечо на этой стороне особенно уязвимо. Не тяните человека за руку, не поднимайте руку выше уровня, где возникает боль, и не делайте резких отведений: перед работой с плечом проконсультируйтесь у специалиста.

Что может делать сам человек: этапы нагрузки

Нагрузку повышают постепенно, по мере того как врач разрешает, а состояние позволяет. Условно можно выделить пять уровней.

Уровень	Что делает человек	Что нужно
1\\. Полностью пассивный	Движения выполняет ухаживающий	Обучение у специалиста, подушки и валики для положения
2\\. Активно-пассивный	Помогает, насколько может; ухаживающий добавляет усилие	Те же упражнения; в наблюдении за болью и усталостью
3\\. Активные упражнения лежа	Самостоятельно двигает руками и ногами	Простые упражнения, при необходимости мягкие эспандеры
4\\. Сидя на краю кровати	Сидит с поддержкой, выполняет упражнения для рук, корпуса, ног	Кровать с регулировкой высоты, опора для ног, помощник
5\\. Вертикализация и первые шаги	Стоит у опоры, переносит вес, делает шаги	Ходунки, вертикализатор, помощь инструктора

Активные упражнения лежа (уровень 3), если врач их разрешил:

• Изометрические напряжения. Напрячь мышцы бедра или ягодиц на 5 секунд и расслабить; 8-10 повторений. Такие упражнения почти не нагружают суставы и подходят в ранний период.
• Подъем прямой ноги на небольшую высоту, 5-8 повторений каждой ногой.
• «Мостик» (подъем таза с опорой на согнутые ноги), если нет противопоказаний со стороны спины и тазобедренных суставов.
• Сжатие мяча или эспандера кистями.
• Повороты на бок с помощью поручня или опоры: сами эти движения тоже упражнение.
• Надувание шарика для тренировки дыхательных мышц, если разрешает врач.

Когда человек готов сидеть, важно начинать с коротких сеансов и контролировать самочувствие: при вставании или сидении возможно головокружение из-за снижения давления. Постепенно время увеличивают, добавляя опору для ног и подлокотники. Для первых шагов подойдутходунки: ориентиры по подбору приведены вруководстве по ходункам, а стоимость аренды шагающих моделей начинается от 100 ₽ в сутки и от 600 ₽ в месяц.

Питание как часть профилактики

Мышцы нельзя сохранить одними упражнениями: им нужен материал. У пожилых и ослабленных людей потребность в белке выше, чем у здоровых взрослых. Часто называют ориентир порядка 1,0-1,2 г белка на килограмм веса в сутки, если нет противопоказаний. При заболеваниях почек, печени и других состояниях количество белка определяет врач. Практически это означает регулярное включение в рацион мяса, рыбы, яиц, молочных продуктов, бобовых, а при плохом аппетите и затруднении жевания — белковых продуктов в удобной форме. Если человек теряет вес, плохо ест или есть нарушение глотания, обсудите питание с врачом или диетологом: иногда нужно специализированное питание. Подробнее про общий порядок ухода — в материале осанитарно-гигиеническом оборудовании.

Роль тренажеров для реабилитации

Тренажеры не заменяют ручные упражнения, но позволяют тренироваться регулярно и без постоянного участия ухаживающего.

Педальные тренажеры (велотренажеры для рук и ног) — самый распространенный вариант. Их можно использовать сидя в кресле или на кровати, у многих есть пассивный режим, когда мотор сам вращает педали, и активный режим, когда нагрузку создает сам человек. Такой тренажер поддерживает подвижность суставов и кровообращение, особенно полезен после инсульта и при слабости мышц.

Вертикализатор (параподиум) помогает человеку, который пока не может стоять самостоятельно, принимать вертикальное положение под контролем: это нагрузка на кости и мышцы ног, профилактика контрактур и улучшение функции кишечника и дыхания. Использовать вертикализатор нужно только по назначению и под контролем специалиста.

Ходунки и опоры нужны на этапе первых шагов; выбор зависит от того, какая рука сильнее и насколько человек уверен.

Как выбрать тренажер, что учитывать и как расположить его дома:

• согласуйте тип тренажера и режим нагрузки с врачом или реабилитологом;
• проверьте, можно ли использовать его сидя в кресле или лежа на кровати, и хватает ли места;
• при гипертонии и сердечных заболеваниях измеряйте давление до и после занятия, если так рекомендовал врач;
• начинайте с короткого сеанса (5-10 минут) и постепенно увеличивайте время;
• остановите занятие при головокружении, боли, одышке или резком ухудшении самочувствия.

В каталоге есть раздел«Тренажеры для реабилитации» (12 позиций) ипараподиум-вертикализатор. Тренажер часто нужен на ограниченный срок — на период реабилитации, поэтому аренда обычно удобнее покупки.

Типичные ошибки при домашних упражнениях

• Слишком большая амплитуда. Попытка «разработать» сустав до предела приводит к боли и растяжению связок. Работают в безболезненном диапазоне.
• Упражнения только «когда получится». Три коротких занятия в день дают больше, чем одно длинное раз в несколько дней.
• Тяга за руку или ногу. Особенно опасна для парализованной конечности: плечо и тазобедренный сустав легко травмируются. Поддерживайте конечность за область выше и ниже сустава.
• Игнорирование боли. Если человек морщится, вздрагивает или отдергивает ногу, остановитесь и выясните причину.
• Пропуск смены положения тела. Упражнения не компенсируют долгое лежание в одной позе: пролежни появляются независимо от гимнастики.
• Отсутствие плана. Без записи (что делали, сколько раз, как переносил) трудно заметить прогресс или ухудшение. Достаточно простой тетради.

Если человек не может сотрудничать

При деменции, нарушениях сознания, афазии или выраженной апатии человек не всегда понимает просьбы и может сопротивляться. В таких случаях помогает несколько приемов: выполнять упражнения в одно и то же время, в спокойной обстановке, объяснять каждое действие короткими фразами, сопровождать упражнения музыкой или привычными разговорами, не настаивать при раздражении и вернуться к упражнениям позже. Если человек не реагирует на боль или вы не уверены в его реакциях, ограничьтесь положением тела и дыхательными упражнениями и обсудите нагрузку с врачом.

Примерный распорядок дня

Регулярность важнее продолжительности: лучше несколько коротких занятий, чем одно длинное.

Время	Что делать
Утро после гигиенических процедур	Дыхательные упражнения, пассивная гимнастика (10-15 минут), смена положения тела
Днем	Активные упражнения или занятие на тренажере (5-15 минут), посидеть с поддержкой, если врач разрешил
Вечер	Легкая пассивная гимнастика, дыхательные упражнения, положение тела на ночь
Каждые 2-3 часа	Смена положения тела, включая ночь

Нагрузку нужно подбирать под самочувствие: день с температурой или плохим сном можно ограничить дыханием и сменой положения.

Когда нужен специалист по ЛФК

Не пытайтесь справиться только своими силами, если:

• есть контрактуры, то есть сустав уже не двигается в полном объеме;
• повышен мышечный тонус или есть спастика;
• человек перенес инсульт, травму позвоночника, операцию на суставе, и нужны ограничения по движению;
• упражнения вызывают боль;
• вы не уверены в технике, боитесь навредить;
• прогресса нет в течение нескольких недель.

Получить консультацию можно в кабинете ЛФК поликлиники по направлению врача, в реабилитационном отделении, у частного реабилитолога или инструктора по ЛФК, в том числе с выездом на дом. Многие специалисты показывают технику ухаживающему и составляют индивидуальный план.

Когда обращаться к врачу сразу

Прекратите упражнения и обратитесь к врачу, если появились: отек, боль, покраснение или уплотнение в голени; одышка, боль в груди или кашель с кровью (сразу вызовите скорую помощь); температура; резкая боль в суставе или мышце; новые синяки или кровоизлияния после упражнений; внезапная слабость, нарушение речи, асимметрия лица.

Как оформить аренду оборудования

Тренажеры, ходунки и кровать нужны на время реабилитации, и аренда позволяет менять оборудование по мере улучшения состояния. Как подать заявку, какие документы нужны и как организована доставка, — впошаговой инструкции и в материале одоставке и самовывозе. Что положено по закону в части технических средств реабилитации, описано в статье ольготах и компенсациях.